Lo avevamo previsto, lo abbiamo sempre saputo sin da quando qualche anno fa, circa sei, abbiamo lanciato la campagna : "Il territorio ha già i suoi professionisti" questo perchè da sempre le competenze infermieristiche hanno creato l'humus idoneo per sviluppare quella che ora è una nuova sfida assistenziale dove gli infermieri saranno i protagonisti indiscussi.
Ma vediamo come e dove è partito questo nuovo assetto.
La riforma dell’assistenza territoriale prevista dal Decreto Ministeriale 77/2022 rappresenta uno dei pilastri fondamentali del processo di rinnovamento del Servizio Sanitario Nazionale, sostenuto dagli investimenti del PNRR. Tale modello introduce un sistema organizzativo orientato alla prossimità, alla presa in carico e all’integrazione dei servizi, con l’obiettivo di rispondere in maniera più efficace ai bisogni di salute della popolazione.
Il nuovo modello organizzativo
Il DM 77 individua quattro strutture cardine che costituiscono l’ossatura della sanità territoriale:
Case della Comunità (CdC): rappresentano il punto unico di accesso ai servizi sanitari e sociosanitari territoriali. Al loro interno operano medici di medicina generale, infermieri di famiglia e comunità, specialisti ambulatoriali e assistenti sociali. Possono essere organizzate come hub (attive 24 ore su 24) o spoke (attive per 12 ore al giorno).
Ospedali di Comunità (OdC): strutture con circa 20 posti letto destinate a ricoveri di breve durata (15-20 giorni), rivolte a pazienti clinicamente stabilizzati ma non ancora assistibili al domicilio. La gestione è prevalentemente infermieristica, con presenza medica programmata.
Centrali Operative Territoriali (COT): svolgono una funzione di coordinamento della rete assistenziale, garantendo l’integrazione tra ospedale e territorio. Si occupano, tra l’altro, di assistenza domiciliare integrata, dimissioni protette, telemedicina e continuità assistenziale.
Infermiere di Famiglia e Comunità (IFoC): figura centrale del nuovo modello, con uno standard nazionale di un professionista ogni 3.000 abitanti.
Le dotazioni previste a livello nazionale
Entro il 2026, il piano nazionale prevede l’attivazione di circa:
- 1.700 Case della Comunità
- 400 Ospedali di Comunità
- 600 Centrali Operative Territoriali
A metà del 2025, il percorso di attuazione risultava ancora in fase di completamento, con una diffusione progressiva delle strutture sul territorio nazionale.
La programmazione in Abruzzo
La Regione Abruzzo ha previsto, nell’ambito della programmazione PNRR:
- 40 Case della Comunità
- 11 Ospedali di Comunità
per un investimento complessivo di circa 87 milioni di euro. I cantieri, avviati tra il 2024 e il 2025, sono in larga parte in fase di realizzazione, con conclusione prevista entro il 2026.
La rete territoriale nella provincia di Teramo
Nel contesto della ASL di Teramo, la riorganizzazione territoriale prevede una rete articolata e capillare:
- Case della Comunità (8 strutture)
Saranno attivate nei comuni di:
Teramo, Montorio al Vomano, Isola del Gran Sasso, Nereto, Martinsicuro, Roseto degli Abruzzi, Silvi e Bisenti, per un investimento complessivo di circa 12,8 milioni di euro.
- Centrali Operative Territoriali (3 strutture)
Localizzate a Teramo, Nereto e Roseto degli Abruzzi, con un investimento di circa 475 mila euro, avranno il compito di coordinare i percorsi assistenziali e garantire la continuità delle cure.
- Ospedali di Comunità (2 strutture)
Previsti a Teramo e Atri, con un investimento di circa 5,7 milioni di euro, saranno dotati di circa 20 posti letto ciascuno e destinati alla gestione di pazienti a bassa intensità clinica.
Il ruolo strategico dell’Infermiere di Famiglia e Comunità
Il DM 77 attribuisce all’infermiere di famiglia e comunità un ruolo centrale nella presa in carico della persona. Nelle Case della Comunità hub è prevista la presenza di circa 7-11 infermieri, coordinati da una figura infermieristica di riferimento.
Le principali attività includono:
- presa in carico dei pazienti cronici
- educazione sanitaria e prevenzione
- gestione della fragilità e della popolazione anziana
- assistenza domiciliare
- integrazione con medici di medicina generale e servizi sociali
- telemonitoraggio e supporto alla continuità assistenziale
- Il funzionamento della rete territoriale
Il nuovo modello si configura come una rete integrata:
- la Casa della Comunità rappresenta il punto di accesso e valutazione multidisciplinare
- la COT coordina l’attivazione dei servizi (assistenza domiciliare, specialistica, telemedicina)
- l’Ospedale di Comunità accoglie i pazienti che necessitano di assistenza intermedia
- l’ospedale per acuti resta il riferimento per le condizioni cliniche complesse
Una trasformazione strategica per il territorio
Per la provincia di Teramo, l’attuazione del DM 77 significa:
8 presidi territoriali di riferimento
3 centrali di coordinamento
2 strutture di degenza intermedia
un potenziamento significativo dell’assistenza domiciliare e infermieristica
L’obiettivo è chiaro: ridurre l’ospedalizzazione inappropriata e gli accessi al pronto soccorso, rafforzando al contempo la presa in carico territoriale e la continuità delle cure.
La riforma delineata dal DM 77 rappresenta un cambiamento strutturale e culturale per il sistema sanitario. In questo scenario, la professione infermieristica assume un ruolo determinante, diventando elemento chiave nella gestione dei percorsi assistenziali e nella costruzione di una sanità sempre più vicina ai cittadini.
L’Ordine delle Professioni Infermieristiche di Teramo si inserisce in questo processo come attore fondamentale, chiamato a sostenere, valorizzare e accompagnare l’evoluzione del ruolo infermieristico all’interno del nuovo modello territoriale.
