di Elena Rosteghin (1), Antonio Boscolo Anzoletti (2), Sabrina Barro (3)
(1) Infermiera
(2) Coordinatore infermieristico, Uo di Cardiologia, Ulss 14 Chioggia
(3) Infermiera, Centro per lo scompenso cardiaco, Uo di Cardiologia, San Donà di Piave (VE), Chairperson Anmco
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Il problema
L'insufficienza cardiaca rappresenta attualmente una delle più importanti cause di morbilità e mortalità, essendo il motivo più frequente di ospedalizzazione nei soggetti di età superiore ai 65 anni. Circa l'1-2% della popolazione adulta nei paesi sviluppati è affetta da scompenso cardiaco, con una prevalenza che supera il 10% tra le persone con età superiore ai 70 anni (European heart journal, 2012). Tale patologia risulta essere in continua crescita a causa sia dell'aumento dell'età media della popolazione, sia della maggior sopravvivenza alle patologie cardiovascolari determinatosi anche dal progressivo miglioramento ed efficacia delle cure. L'instabilità e la progressiva evoluzione della patologia richiedono un'assistenza olistica e continua del paziente, con interventi volti a migliorare la compliance del paziente.
Infatti molto spesso le ospedalizzazioni non sono dovute ad un'inevitabile evoluzione della patologia, ma ad un peggioramento della stessa dovuto alla scarsa compliance del paziente (Verdiani, 2004). In alcuni casi il fattore scatenante è proprio la mancata aderenza del paziente alle prescrizioni farmacologiche e non; questo è dovuto al fatto che le malattie croniche impongono schemi farmacologici complessi, prescrizioni a lungo termine e modificazioni dello stile di vita (Verdiani, 2004).
Esistono molte unità di Cardiologia in cui è presente un ambulatorio dedicato allo scompenso cardiaco, gestito da un team multidisciplinare di medici e infermieri, la cui finalità è la gestione del paziente e il suo coinvolgimento attivo, stabilizzandone le condizioni cliniche, rallentando la progressione della malattia e prevenendo le recidive. Questa gestione contribuisce inoltre al miglioramento della qualità di vita, alla riduzione della mortalità e alla diminuzione dei costi (Verdiani, 2004).
Lo scopo dello studio qui presentato è l'individuazione dei pazienti "stabili" mediante criteri oggettivi, ovvero tratti da criteri presenti e studiati in letteratura, da parte dell'infermiere che esegue il primo contatto, con l'intento di verificare le condizioni che permettano di evitare ulteriori approfondimenti non necessari, ottimizzando in tal modo le risorse e i costi per la struttura e riducendo attese e disagi per il paziente.
Il nostro ambulatorio per pazienti stabili e instabili
Per l'indagine sono stati utilizzati dati raccolti dal database dell'ambulatorio dedicato allo scompenso cardiaco della Cardiologia dell'ospedale "Madonna della Navicella" dell'Ulss 14 di Chioggia. Delle 703 cartelle analizzate relative alle visite di follow up, ne sono state considerate per lo studio 423 relative a 170 pazienti, poiché per ogni paziente sono state prese in considerazione due o più visite.
I pazienti sono stati suddivisi in "stabili" e "non stabili" in base alla classe Nyha di appartenenza, ai segni e sintomi riferiti, al valore della Bia e al dosaggio del Bnp.
In particolare per verificare la stabilità o meno del paziente sono stati utilizzati i seguenti criteri:
la classe Nyha di appartenenza non doveva essere peggiorata rispetto alla visita precedente;
l'assenza o la presenza di lievi segni e sintomi, quali ad esempio dispnea, astenia, oliguria, nicturia ma già conosciuti;
il peso non doveva aver subito aumenti improvvisi;
nessun aumento >30 % del Bnp rispetto al precedente;
lo stato di idratazione rilevato con la Bia, il cui valore doveva essere compreso tra 72,9% e 74,3%;
nessuna sensazione soggettiva di malessere riferita dal paziente durante l'intervista.
Dall'analisi dei dati è risultato che il 69% (117) dei pazienti che afferiscono all'ambulatorio possono essere definiti "stabili", non presentando variazioni significative dei parametri presi in considerazione e non necessitando, conseguentemente, di alcuna modifica della terapia in atto o di ulteriori visite specialistiche a breve termine. Il 31% (53) dei pazienti, invece, ha presentato alterazioni delle variabili prese in considerazione che richiedevano ulteriori approfondimenti mediante visita medica per eventuali indagini specifiche e/o variazioni della terapia.
Figura 1 - L'instabilità del paziente: motivazioni
Figura 1 - L'instabilità del paziente: motivazioni
In Figura 1 sono presentate le percentuali delle variabili che hanno portato a considerare instabili il 31% dei pazienti.
Le variabili prese in considerazione sono state:
sintomatologia riferita dal paziente stesso;
Bia >74.3%
Bia <72,9%;
aumento >30% del Bnp rispetto alla visita precedente;
peggioramento di una o due classi funzionali Nyha, rispetto alla dimissione o al controllo precedente.
Dall'analisi è risultato che il 15% dei pazienti ha riferito un'alterazione dello stato di benessere, presentando segni e/o sintomi che hanno richiesto un'ulteriore visita cardiologica.
Il 3% presentava una sintomatologia alterata associata ad un'alterazione della Bia: di questi il 2% aveva una Bia >74.3%, mentre per l'1% era <72,9%.
Il 3% presentava valori del Bnp aumentati rispetto alla visita precedente.
Nell'8% dei pazienti si è verificato un aumento sia del Bnp sia della Bia.
Infine il 2% dei pazienti presentava una classe Nyha 4.
Come migliorare?
Il numero di pazienti che accedono all'ambulatorio per lo scompenso è in costante aumento data la sempre maggiore incidenza della patologia nella popolazione. I tempi di attesa per effettuare la visita (che comprende prima il colloquio infermieristico e poi la visita medica cardiologica) possono essere mal tollerati dal paziente stesso a causa della frequente presenza di sintomi invalidanti.
A tal proposito per i pazienti stabili potrebbe essere sufficiente l'esecuzione da parte dell'infermiere dei controlli periodici, educando e fornendo indicazioni per la gestione della patologia.In caso di variazioni dei valori in precedenza rilevati, l'infermiere invierà il paziente al cardiologo per i necessari approfondimenti.
Dalla letteratura analizzata è emerso che in alcuni paesi europei (ad esempio, Regno Unito, Svezia e Usa) sono già presenti ambulatori a conduzione esclusivamente infermieristica: le Nurse-led clinic, ovvero ambulatori che forniscono un servizio per il cliente, gestiti e organizzati da soli infermieri, competenti nel valutare, trattare e consultare o inviare il cliente ad altri specialisti quando richiesto.
La particolarità del Nurse-led clinic consiste nel fatto che vengono gestite dagli infermieri in autonomia considerando il paziente olisticamente. Le prestazioni erogate in questi ambulatori riguardano la valutazione e il monitoraggio dello stato di salute del paziente, la consulenza riguardo alle modifiche dello stile di vita e alla corretta somministrazione della terapia (Best practice, 2010).
Questo modello organizzativo potrebbe, in futuro, essere adottato ed applicato, nel rispetto della normativa vigente, anche in Italia. Il paziente considerato "stabile", in seguito a valutazione dei parametri proposti in questo studio, potrebbe concludere il follow up al primo step, avvalendosi del medico solo in caso di alterazione significativa dei parametri, come avviene nelle Nurse-led clinic.
Ciò porterebbe ad un'ottimizzazione delle risorse sia umane che economiche, con riduzione delle liste d'attesa e dei costi della struttura.
Fin dai primi anni Novanta sono state condotte numerose ricerche sul ruolo dell'infermiere nei diversi programmi di gestione dello scompenso cardiaco. Da tali studi è emersa una riduzione del numero di ricoveri, delle giornate di degenza e dei conseguenti costi. Inoltre si è verificato un aumento dei tempi di riospedalizzazione e un miglioramento della qualità di vita e riduzione della mortalità. (Cline, Israelsson, Willeheimer, et al., 1998), (Stewart, Marley, Horowitz, 1999).
I dati raccolti suggeriscono che l'infermiere è in grado di accertare la stabilità clinica del paziente affetto da scompenso cardiaco. Inoltre si pongono le condizioni, senza rischi per il paziente, per l'organizzazione di ambulatori a conduzione infermieristica. Il modello di gestione proposto, dato l'elevato numero di pazienti che potrebbero essere seguiti, permetterebbe di ridurre i tempi di attesa, non solo per il paziente che accede all'ambulatorio per lo scompenso cardiaco, ma anche per le visite cardiologiche e gli esami strumentali.
È, quindi, un ruolo qualificante per la professione e utile, in definitiva, sia per il paziente che avrebbe meno tempi d'attesa, sia per l'organizzazione che può destinare diversamente altre risorse professionali verso altre attività. Questo comporta, certamente, per l'infermiere maggiori responsabilità, ma in linea con il suo profilo professionale e con la naturale evoluzione dell'infermieristica.
BIBLIOGRAFIA
- Verdiani V, Nozzoli C (2004). Scompenso cardiaco: prevenire le riospedalizzazioni applicando programmi di gestione. Monaldi Arch Chest Dis; 62: 2, 86-96;
- Jbi. Nurse-led clinics to reduce modifiable cardiac risk factors in adults. Best practice 14(2) 2010;
- Cline C M, Israelsson B Y, Willeheimer R B et al. Cost effective management programme for heart failure reduces hospitalisation. Heart. 1998 Nov;8'(5):442-6;
- Stewart S, Marley J E, Horowitz J D. Effects of a multidisciplinary, home based intervention on unplanned readmission and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study. Lancet 1999 Sep 25;354(9184):1077-8;
- Strömberg A, Mårtensson J, Fridlund B, Levin L A, Karlsson J E, Dahlström U. Nurse-led heart failure clinics improve survival and self-care behaviour in patients with heart failure: results from a prospective, randomised trial. Eur Heart J. 2003 Jun;24(11):1014-23;
- European heart journal (2012) 33, 1787–1847.
